Ekonomins följder för den psykiska (o)hälsan
Om pengarnas roll som terapeutiskt instrument och bristen på pengar som hinder i en återhämtningsprocess från svåra psykiska störningar skriver Alain Topor, psykolog och chef för FoU-enheten, Psykiatrin Södra, Stockholm.
Vad är ekonomins roll för en människas psykiska (o)hälsa? Förhållandet mellan ekonomi och allvarliga psykiska störningar är välkänd. I Sverige visade Halldin (1985) att 2,7 procent av dem som tillhör socialgrupp 3 uppvisade allvarliga psykiska störningar mot 0,6 procent av dem som tillhör socialgrupp 1. Flera förklaringar till detta kan finnas (se Read 2004):
- Allvarliga psykiska störningar leder till dålig ekonomi. Mänga blir långtidsberoende av det allmänna försäkringssystemet där ersättningsnivåerna är baserade på tidigare löneinkomster.
- Dålig ekonomi leder till allvarliga psykiska problem. Fattigdom skapar stress och hindrar individen att ta del av samhällets utbud.
- Individer frän socialgrupp 3 och 4 löper större risk att bedömas som allvarligt psykiskt störda än personer från andra socialgrupper.
Dessa förklaringar utesluter inte varandra.
Sämre än alla andra
I samband med psykiatrireformen i mitten på 1990-talet (S0U1992:73) framkom att unga människor (20-44 år) som var förtidspensionerade på grund av allvarliga psykiska störningar hade sämre ekonomi än motsvarande grupp som var förtidspensionerade av somatiska skäl, samt motsvarande grupp bland ungdomar utan pension.
35 procent i gruppen med psykiatriska diagnoser klarade inte av sina löpande utgifter, mot 24 procent i gruppen med somatiska diagnoser och 18 procent i hela befolkningen. De hade även svårare att få hjälp av sin omgivning vid ett akut penningbehov och deras ekonomiska problem satte spår på en rad livsområden. Det omfattande förändringsarbetet som psykiatrireformen initierade hade som fokus en normalisering av dessa personers levnadsförhållanden.
Vidgat gap
Nu, tio år senare, tar såväl den nationella psykiatrisamordningen (SOU 2006) som Socialstyrelsen (2006) upp den privatekonomiska situationen för brukarna inom psykiatrin.
Den nationella psykiatrisamordningen anger att denna grupps disponibla inkomst (arbetsinkomst, bidrag och ersättningar) är lägre än den övriga befolkningens. Den är dock inte lägre än andra handikappgruppers, men fler bland de psykiskt funktionshindrade saknar kontantmarginal jämfört med andra handikappgrupper.
En avgränsad grupp, sannolikt de med långvariga problem bland de psykiskt funktionshindrade, har det dock betydligt sämre än alla andra grupper.
I Socialstyrelsens rapport har man följt inkomstutvecklingen för olika handikappgrupper. En delstudie ägnas åt personer med en schizofrenidiagnos. Studien bekräftar bilden av att denna grupp hade en klart sämre ekonomi än både andra handikappgrupper och befolkningen i övrigt. Vad studien också visar är att gapet mellan grupperna har vidgats med tiden.
1993 låg den genomsnittliga disponibla inkomsten för en person utan handikapp något över 100 000 kronor (med en tydlig skillnad mellan män och kvinnor). Motsvarande inkomst för personer med en schizofrenidiagnos var då knappt 100 000 kronor. 2002 var den disponibla medelinkomsten för män i "den övriga befolkningen" drygt 200 000 kronor och för kvinnor drygt 150 000 kronor, medan den låg knappt över 100 000 för personer med en schizofrenidiagnos. Socialstyrelsen konstaterar:
”Den ekonomiska utvecklingen för de yngsta personerna som vårdades för schizofreni är också intressant. Här återfinns med stor sannolikhet ett stort antal förstagångsinsjuknade. I denna grupp märks tydligast hur den ekonomiska situationen förändrats till det sämre jämfört med utvecklingen för motsvarande åldersgrupp i den övriga befolkningen.” (s 49)
Orsaken till att människor med allvarliga psykiska störningar har det sämre än övriga anges vara utanförskapet i förhållande till arbetsmarknaden och de växande inkomstklyftorna i det svenska samhället i stort.
Även den nationella psykiatrisamordnaren pekar på den dubbla marginaliseringen som drabbar denna grupp, dels i förhållande till hela befolkningen, dels i förhållande till andra handikappgrupper. Trots allt tal om integration och normalisering har marginaliserings- och exkluderingsprocesserna tilltagit. Människor med allvarliga psykiska störningar har inte fått något erkännande för sina specifika behov av hjälpmedel och kompensation för fördyrade levnadsomständigheter. (SOU 1996)
Arbetets lov?
Även om fattigdomens negativa följder för den psykiska hälsan är välkända, är det sällan som en god ekonomi lyfts fram som ett effektivt sätt att förbättra individens psykiska hälsa.
Den enda vägen till en förbättring av den ekonomiska situationen uppges gå via en återgång till arbetsmarknaden.
Ett vanligt skäl till de låga ersättningsnivåerna i det allmänna försäkringssystemet är att man inte ska lockas att missbruka systemet. Personer som hamnar i den typen av stödåtgärder ska ”stimuleras” tillbaka till arbetsmarknaden. Skillnaden i levnadsomständigheterna mellan de som sköter sig/arbetar och de som inte gör det ska därför vara kännbar (Zelizer 1994).
Men för individer med allvarliga psykiska störningar har steget till den vanliga arbetsmarknaden visat sig svårt att ta:
- De psykiska svårigheter som de brottas med tar mycket av deras krafter i anspråk.
- Den medicinska behandling som de förskrivs kan ha biverkningar som hindrar dem från att arbeta.
- De utgör ingen eftertraktad grupp på arbetsmarknaden.
- De kan ofta ha svårt att motsvara de prestationskrav som ställs på arbetsplatser.
- De arbetsuppgifter som de kan få är ofta monotona och kan utgöra ett hot mot deras psykiska hälsa.
- De riskerar att gå miste om den trygghet som olika former av sjukersättning innebär.
- De låga lönenivåerna som de ofta är hänvisade till får inga stimuleringseffekter för dem.
- Psykiatrin utmålar ofta deras problematik som kronisk eller livslång, vilket inte torde öka deras motivation.
Fattigdom och återhämtning
En aspekt som sällan uppmärksammas är de terapeutiska följder som kan komma utifrån förbättrad ekonomi, oberoende på vilket sätt.
Kan en förbättrad ekonomi i sig spela någon roll för en allvarlig psykisk störd persons psykiska hälsa? Återhämtningsforskningen tyder på det. I en svensk studie (Topor 2004) omnämnde flera av de intervjuade pengarnas roll i deras återhämtningsprocess.
Khai Chau, som medverkade i studien, har vårdats flera gånger i sluten psykiatrisk vård med en psykosdiagnos. Han beskriver hur en förbättrad ekonomi bidrog till hans återhämtning. Bland annat fick han råd att gå till en bowlinghall: ”För andra är bowling enbart en idrott, men för mig är det också terapi. (...) Här kan jag gå ner varje dag... nästan dygnet runt. Alltid finns det någon man kan tala med. Man är som en stor familj. Vi har samma intresse, alla hjälper alla. I och med att de har sett att jag är hjälpsam, duktig på data och har gott om tid, så har jag fått olika hedersuppdrag, som att ställa upp och hjälpa till på träningar. (...) Jag har makt att bestämma. Det ger en viss styrka. Det ger mig också ett visst människovärde. På en bowlingbana spelar det ingen roll om du är psykiskt sjuk, om du är utlänning, astmatiker, dyslektiker; bara du strajkar så mycket du kan. Man är lika som andra; idrotten förenar, heter det. Så när jag spelar match är jag lika mycket värd som alla andra. Jag har utvecklat ett förtroende. Så fort det blir något så ropar de på mig.”
Via det sociala samspelet med människor kan han se sig själv som någon som kan ”hjälpa” andra och som är ”viktig”, som får vara med och ”bestämma”. Därigenom får han ett ”människovärde”. Khai Chau har inte vårdats i sluten psykiatrisk vård på över tio år.
Fokuseringen på psykiatrins och socialtjänstens insatser riskerar att göra oss blinda för det sociala livet och andra faktorer som kan bidra till återhämtningsprocessen.
Pengarnas terapeutiska verkan
Mycket av återhämtningsforskningen bygger på berättelser från enskilda människor. Denna typ av kvalitativa studier nedvärderas ofta i den aktuella debatten om evidens. Därför är det intressant att pengarnas betydelse för återhämtning studerades i en randomiserad kontrollerad studie.
Studien (Davidson et al 2001 och 2004) utgick från en grupp patienter med allvarliga psykiska störningar. Deltagarna i studien bedömdes av sina läkare att ha olika grad av svårigheter i sociala relationer och deltagande i olika aktiviteter. Missbruk var ingen anledning att uteslutas från studien.
Patienterna delades slumpvist upp i tre undergrupper. Alla fortsatte i samma behandlingsinsatser som tidigare. Samtliga deltagare i de tre grupperna fick dessutom 28 dollar i månaden för att roa sig. Deltagarna i den ena gruppen fick även en kontaktperson med tidigare brukarerfarenheter från psykiatrin. Deltagarna i den andra gruppen fick en kontaktperson utan tidigare erfarenheter av psykiatrin och deltagarna i den tredje gruppen fick endast pengarna, utan någon kontaktperson.
Det kan vara viktigt att betona att pengarna gavs till personerna utan kontroll av hur de använde dem. Deltagarna intervjuades och skattades innan studiens start, efter fyra månader och efter att studien avslutats. Samtliga grupper förbättrades signifikant vad gäller psykiatriska symtom, funktionsnivå och "self-esteem".
Förbättringarna av deras sociala relationer och aktivitetsnivå var inte enbart relaterad till kontaktpersonen. Även deltagarna i gruppen som inte fick någon sådan kontaktperson förbättrades. En deltagare berättar: ”Det öppnade mina ögon för att det fanns annat att tänka på än psykiska problem ... Det var som att förstå att jag kunde gå ut och ha kul; att livet inte var en enda stor skräck.” (Davidson et al 2001, s 284)
Resultatet, som till viss del kan hänga samman med förhållandena i det nordamerikanska samhället, pekar ändå på att bristen på socialt liv, som ofta betraktas som ett uttryck för individens störning, egentligen kan vara resultat av dennes levnadsvillkor. Det innebär vidare att en bra ”behandling” kan bestå av förbättrade levnadsomständigheter.1
Behov av ett vidgat synfält
Det är mot denna bakgrund som uppgifter om de försämrade levnadsomständigheterna för människor med allvarliga psykiska störningar bör ses. Fokuseringen på psykofarmakologiska, psykoterapeutiska och psykosociala manualiserade och strukturerade insatser sker på bekostnad av ett tvärvetenskapligt synsätt. Sociala och psykosociala aspekter, som inte nödvändigtvis är kopplade till specifika metoder och insatser, blir inte undersökta och saknar därmed möjlighet att bli evidensbaserade.
Följden blir att den vård och det stöd som utformas inte tar hänsyn till väsentliga aspekter av det som kan vara till hjälp för denna grupp.
Ett konkret exempel på detta är omöjligheten för psykiskt funktionshindrade att få avpassade hjälpmedel. Khai Chau problematiserar detta: ”Jag har sökt telefonbidrag därför att jag anser att det är ett hjälpmedel. Det ska vara handikappersättning för att psykisk sjuka behöver ringa extra, eller surfa, som en rehabilitering. Det är sysselsättning av tankarna. Det innebär lindring, återhämtning eller förebyggande av återfall – det är just där våra problem sitter – tankarna – det kan man inte hjälpa med andra hjälpmedel. Om du har brutit benet då får du en krycka, men det behöver inte jag. Jag ringer och surfar en massa och har haft 1500 kronor per kvartal i telefonräkning i flera år på grund av mitt handikapp, men jag får inga bidrag till telefon.”
Det finns en viss evidens för att en bättre ekonomi kan vara ett instrument för att motverka att ett funktionshinder blir till ett handikapp. Pengar kan vara en del i en människas liv som bidrar till minskade symtom och även återhämtning vid allvarliga psykiska störningar. Ändå förvägrades många denna hjälp och pengarnas roll som behandlings- och rehabiliteringsinstrument förblir osynliggjorda.
Vi får hoppas att statens nya satsning på utveckling inom psykiatrin intresserar sig även för den typen av frågeställningar.
Artikeln publicerad i Psykologtidningen 12/07
1 En ansökan till Den Nationella Psykiatrisamordningen om att genomföra en liknande studie i Sverige fick inget bidrag.
REFERENSER
Davidson. L., Haglund, K., Stayner. D., RaHeldl, J., Chinman, M. & Kraemer Tebes, J. (2001) "It was just realizing... that life isn't one big harrar": A qualitative study of supported socialization. Psychiatric Rehabilitation Journal, vol. 24 no 3, pp 279-292.
Davidson, L., Shahar, G., Stayner, D.A., Chinman, M.J., Rakfeldl, J. & Kraemer Tebes, J. (2004) Supported socialization for people with psychiatric disabilities: lessons from a randomized controlled trial, Journal of Community Psychology, vol 32, no 4, pp 4S3-477.
Halldin, J. (1985) Prevalence of mental disorder in an urban population in central Sweden in relation to social class, marital status and immigration, Acta psychiatr. Scand. 71, pp 117-127.
Read, J. (2004) Poverty, ethnicity and gender, in Read, J., Mosher, L.R. & Bentall, R.P (eds) Models of madness. Psychological, social and biological approaches to schizophrenia. Brunner-Routledge.
Socialstyrelsen (2003) Vård och stöd till patienter med schizofreni – en kunskapsöversikt, Stockholm: Socialstyrelsen.
SOU (1992) Välfärd och valfrihet – service, slöd och vård för psykiskt störda, SOU, 992:73.
SOU (2006) Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. SOU 2006: 100.
Topor, A. (2004) Vad hjälper? Vägar till återhämtning från svåra psykiska problem. Stockholm: Natur och Kultur.
Zelizer, V. (1994) The Social Meaning of Money, Pin Money, Paychecks, Poor Relief and Other Currencies. New York: Basic Books.